ÖZET BİLGİ • Özellikle kolları kaldırırken omuz ve kolda ağrı, uyuşma ve güçsüzlük meydana gelir • Servikal bir kaburgaya (boyundan uzanan ekstra bir kaburga) sahip olmak, torasik outlet sendromu gelişme şansını artırır • Farklı torasik outlet sendromu türleri farklı tedaviler gerektirir • TOS'un tedavileri arasında fizik tedavi, enjeksiyon veya kasları kesmek,sinirlere veya kan damarlarına baskı yapan fazladan bir kaburgayı çıkarmak yer alır
Torasik outlet (çıkış) sendromu, ya da kısaca TOS, kola giden kan damarları veya sinirlerin köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki boşlukta sıkışması sonucu ortaya çıkan durumdur.
Kadınlarda erkeklerden üç kat daha fazla görülmektedir. Toplumda gürülme sıklığı yaklaşık %1-2 dir. Torasik çıkış sendromu her yaşta görülebilir. Özellikle yüzme, tenis, voleybol gibi kol ve omuz hareketlerinin tekrarlanmasını gerektiren sporcularda toplumun geneline kıyasla daha yaygın görülebilir.
Torasik Outlet Sendromu Türleri Nelerdir?
Nörojenik TOS:
Kola giden hareket ve duyu iletiminden sorumlu sinir demeti olan brakiyal pleksusun sıkışması sonucu meydana gelir. Alt boyun bölgesindeki kemik ve yumuşak doku anormallikleri sıkışmasının başlıca nedenlerini oluşturur. TOS’un en sık görülen tipidir.
Nörojenik TOS’a bağlı semptomlar:
- Omuz ve kolda ağrı veya güçsüzlük
- Parmaklarda karıncalanma veya rahatsızlık
- Çabuk yorulan kol
Şikayetler gelip geçici olabilir, ancak genellikle kollar kaldırıldığında daha da kötüleşir. Kollar ne kadar uzun süre yukarıda kalırsa semptomlar o kadar şiddetli olur.
Venöz TOS:
Köprücük kemiği (klavikula) altındaki bir veya daha fazla damar sıkıştığında ortaya çıkar ve damar içinde kan pıhtılarına neden olabilir. Subklavian ven etkilenir ve semptomlar etkilenen koldan yetersiz kan dönüşüne bağlıdır.
Arterial TOS
TOS’un en az görülen tipidir (%1-2). Köprücük kemiğinin altındaki atardamarlardan biri (Subklavian arter) sıkıştırıldığında ortaya çıkar ve anevrizma olarak da bilinen atardamarın şişmesine neden olur.
Semptomlar etkilenen kola yetersiz kan akışından kaynaklanır. Arteriyel ve venöz vakalar bazen toplu olarak vasküler TOS olarak adlandırılır.
Torasik Outlet Sendromunun Belirtileri Nelerdir?
Torasik outlet sendromunun belirtileri altta yatan nedene göre değişiklik gösterir.
Nörojenik TOS Belirtileri
Sinir sıkışmasına bağlı gelişen nörojenik TOS’un belirti ve bulguları şunlardır:
- Kol ve parmaklarda uyuşma ve karıncalanma
- Omuzda, kolda ağrı ve güçsüzlük
- Zayıf tutuş ve çabuk yorulan kol
- Elde atrofi (küçülme ve zayıflık) – oldukça nadir görülür
Venöz TOS Belirtileri
Venöz TOS’un belirti ve bulguları:
- El renginin solması (mavimsi renk)
- Kol, el veya parmaklarda ödem (şişme)
- El ve kolda ağrılı karıncalanma
- Vücudun üst bölgesindeki damarlarda kan pıhtısı
- Aktivite ile kol yorgunluğu
- Köprücük kemiğinin yakınında zonklayan yumru
Arterial TOS Belirtileri
- Soğuk parmaklar, eller veya kollar
- El ve kol ağrısı
- Bir veya daha fazla parmağınızda veya tüm elinizde solgunluk veya mavimsi renk değişikliği (siyanoz)
- Etkilenen kolda zayıf veya alınamayan nabız
Neden Gelişir?
TOS genellikle köprücük kemiğinizin hemen altında göğüs çıkımından geçen sinirlerin veya kan damarlarının sıkışması sonucu oluşur. Sıkışmaya neden olan başlıca sebepler:
Anatomik kusurlar: Doğumda (konjenital) bulunan kalıtsal kusurlar, ilk kaburga üzerinde bulunan ekstra bir kaburga (servikal kosta) veya omurganızı kaburganıza bağlayan anormal derecede sıkı bir lifli bant neden olabilir.
Kötü postür (duruş): Omuzlarınızı düşürmek veya başınızı öne doğru tutmak torasik çıkış bölgesinde basıya neden olabilir.
Travma: Araba kazası gibi travmatik bir olay torasik çıkıştaki sinirlerin sıkışmasına neden olabilir.
TOS Tanısı Nasıl Konulur?
Dikkatli öykü ve fizik muayene torasik outlet sendromundan şüphelenmek için temel anahtarlardır. Provokasyon testleri ile yapılan muayene hasta değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır. Bu testlerin amacı; tanı koymak için spesifik klinik manevralar kullanmak ve TOS semptomlarını ortaya çıkarmaktır. Yüksek kol stres testi (Roos stres testi), üst ekstremite gerginlik testleri ve adson testleri yaygın olarak kullanılır.
TOS tanısında radyografik inceleme önemli bir rol oynar. Röntgen, BT taraması, MRI, Doppler USG yaygın olarak kullanılan radyolojik araçlardandır.
Röntgen
Kemik yapılarını görselleştirmek için çok iyi bir araçtır. Bir aksesuar servikal kaburga (boyunda ekstra kaburga) varsa düz röntgende görülebilir. İlerlemiş servikal dejeneratif disk hastalığını TOS’tan ayırt etmek içinde kullanılabilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT) Taraması
Göğüs boşluğu ve torasik çıkıştaki anatomik yapıların görüntülenebilmesi için önemli bir radyolojik tetkiktir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
İlgili bölgedeki anatomik yapıları ve ayrıca sıkışmış dokulardaki ödem gibi hasarı görüntülemek için kullanılan bir tetkiktir. TOS’u servikal disk hastalığından ayırt edebilir. MRI nörografisi brakiyal pleksusun kendisini yüksek doğrulukla görselleştirir.
Anjiyogram
Bir MRI veya BT taraması sırasında kan damarlarının daha görünür bir hale gelmesi için damar yoluyla ilaç enjekte edilerek yapılan işlemdir.
Elektromiyografi (EMG)
Elektrikle uyarılan kas liflerinin potansiyelini ölçer. Böylece torasik çıkıştaki sinirlerin basıdan ne kadar etkilendiğini ortaya koyabilir.
Doppler Ultrasonografi
Doppler ultrasonografi damarlardaki kan akışını değerlendirmek için invazif olmayan bir yöntemdir. Özellikle vasküler TOS vakalarında faydalıdır. Subklavyen ven trombozunun (pıhtı) varlığını gösterebilir. Brakiyal pleksusun yüksek çözünürlüklü USG’si brakiyal pleksusun görselleştirilmesi için nispeten yeni bir yöntemdir ve kompresyon bölgesini doğrudan gösterebilir.
Arteriyografi / Venografi
Kol veya kasık damarlarından bir kateter vasıtasıyla girilerek, damarların darlıklarının tespitinin yapılmasının yanı sıra, uygun şartlar altında stent, balon gibi işlemlerin de yapılmasına imkan tanıyan tetkiktir
Nasıl tedavi Edilir?
Çoğu durumda, özellikle durumunuz erken teşhis edilirse, tedavide konservatif yaklaşım etkili olabilir. Konservatif tedavi yaklaşımları şunlardır:
Fizik Tedavisi
Nörojenik TOS da fizik tedavi ilk tedavi seçeneğidir. Torasik çıkışı açmak için omuz kaslarınızı güçlendiren ve esneten egzersizleri nasıl yapacağınızı öğrenecek, hareket alanınızı geliştirecek ve duruşunuzu iyileştireceksiniz. Zamanla yapılan bu egzersizler, torasik çıkıştaki kan damarlarınızdaki ve sinirlerinizdeki baskıyı azaltabilir.
Ayrıca bakınız Torasik Outlet Sendromu’nda (TOS) Fizik Tedavisinden Neler Beklenir?
İlaç Tedavisi
Doktorunuz inflamasyon ve ağrıyı azaltmak, kas gevşemesini sağlamak için antiinflamatuar ağrı kesici ilaçları veya kas gevşetici ilaçları reçete edebilir.
Pıhtı Çözücü İlaçlar
Venöz veya arteriyel TOS da kliniğe damar içi kan pıhtısı eşlik ediyor ise, doktorunuz kan pıhtılarını çözmek için pıhtı çözücü ilaçlar (trombolitikler) verebilir.
Cerrahi Tedavi
Konservatif tedaviler etkili olmadıysa, devam eden veya kötüleşen semptomlar yaşıyorsanız veya ilerleyici nörolojik problemleriniz varsa doktorunuz ameliyat önerebilir.
TOS’lu hastaların sadece % 10 ila 20’sinin cerrahi tedaviye ihtiyacı olmasına rağmen, venöz veya arteriyel TOS’lu hastaların çoğu cerrahi tedaviye ihtiyaç duymaktadır.
Venöz ve arteriyel TOS için cerrahi tedavi çok etkilidir. Cerrahi tedavi sonrası venöz TOS hastalarının % 90 ila 95’inde, arteriyel TOS hastalarının ise % 95’inden fazlasında semptomlar düzelir.
Konservatif tedaviye cevap vermeyen nörojenik TOS hastaları, ekstra servikal kaburgası bulunan hastalar ve EMG ölçümlerinde ileri derecede iletim hızı bozuk olan hastalar cerrahi tedaviye adaydır. Nörojenik TOS’ta cerrahinin asıl amacı kol, önkol ve ele uyarı sağlayan brakiyal pleksus siniri üzerindeki baskı kaynağını ortadan kaldırmaktır.
“Dekompresyonu cerrahisi” olarak adlandırılan prosedür birkaç farklı yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilebilir.
Transaksiller yaklaşım
Supraklavikular yaklaşım
İnfraklavikular yaklaşım
VATS (Kapalı Cerrahi)
Bu yaklaşımlar basıyı azaltmak için skalen kasın, birinci kaburganın bir kısmının ve çevresindeki yapıların (skar dokusu, ekstra servikal kaburga ve bazı kaslar gibi) çıkarılmasını içerir. Basıya maruz kalan kan damarlarını onarmak için ayrıca ameliyata da ihtiyacınız olabilir.
Venöz veya arteriyel torasik çıkış sendromunda, cerrahınız torasik çıkış kompresyonundan önce kan pıhtılarını çözmek için ilaçlar verebilir. Ayrıca cerrahınız torasik çıkış dekompresyonundan önce damar veya arterden pıhtı çıkarmak veya damar veya arteri onarmak için ilave işlem yapabilir.
Arteriyel torasik çıkış sendromunuz varsa, cerrahınızın hasarlı arteri vücudunuzun başka bir kısmından alınan bir arter bölümü (greft) veya yapay bir greft ile değiştirmesi gerekebilir. Bu işlemler birinci kaburgayı çıkarma ameliyatınız ile aynı anda yapılabilir.
Kapalı TOS Ameliyatı (VATS)
TOS cerrahisi genellikle etkilenen taraftaki koltuk altı bölgesinde bir kesi yapılarak tamamlanır. Klavikula (köprücük kemiği) üzerinden ya da altından yapılan bir kesi ile de yapılabilir. Bazı durumlarda birkaç küçük insizyonla gerçekleştirilen ve kapalı olarak uygulanan video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) olarak bilinen alternatif bir cerrahi yaklaşım kullanılabilir.
Açık cerrahi yaklaşımların aksine kapalı olarak (VATS) yapılan cerrahi girişimde subklavian damarların veya brakial pleksusun herhangi bir manipülasyonu olmaksızın birinci kaburganın mükemmel bir şekilde görüntülenmesini sağlar ve cerrahi olarak çıkarılmasına izin verir. Ayrıca kapalı cerrahinin bilinen olumlu etkileri; daha kozmetik bir görünüm, daha kısa iyileşme süresi ve daha az ağrıdır.
Cerrahi müdahalede tercih edilen yaklaşım (açık ya da kapalı), hekimlerin bireysel muhakemelerine ve cerrahi deneyimlerine bağlıdır. Deneyimlerimize göre VATS ile TOS’un cerrahi tedavisi uygulanabilir ve klinik olarak başarılıdır.