Torasik outlet sendromu (TOS) ya da diğer bilinen adıyla torasik çıkış sendromu, köprücük kemiği, ilk kaburga ve iki skalen kasın arasında uzanan sinir, arter veya venöz damarlar sıkıştığında veya sıkıştırıldığında ortaya çıkan bir dizi bozukluktur. Torasik çıkış köprücük kemiği ile ilk kaburga arasında yer alan boşluğa verilen addır. Torasik outlet sendromunun her yaşta görülebileceğini söyleyebiliriz. Özellikle tekrarlayan baş üstü faaliyetlerine veya sporlara katılan kişiler, zayıf duruş veya zayıf omuz kasları olanlar, orta yaştaki insanlar ve kadınların bunu yaşama olasılığı daha yüksektir [1].

Neyse ki, birçok durumda torasik outlet sendromunun semptomları fizik tedavi ile düzeltilebilir. Bu yazı torasik outlet sendromu için fizik tedavi değerlendirmesini, hedeflerini, egzersizlerini ve sonuçlarını tartışacaktır.

Torasik Çıkış Sendromunun Değerlendirilmesi

Bir doktorun TOS’u değerlendirirken attığı ilk adımlardan biri, durumunuzun TOS’un üç çeşidinden hangisine ait olduğunu bulunmaktadır.

  • Venöz torasik outlet: Tipik olarak yeni veya yorucu kol hareketleri alt boyun veya üst göğüsteki damarlara zarar verdiğinde ortaya çıkar. Venöz form kollarda veya ellerde şişmeye, göğüs duvarı damarlarının genişlemesine ve kol veya el kaslarında ağır bir his oluşmasına neden olabilir.
  • Arteriyel torasik outlet: Kemik anomalisinin torasik çıkış bölgesinden geçen arterleri sıkıştırması ve kan akışını sınırlaması sonucu ortaya çıkar. En az görülen formdur, ancak aynı zamanda en ciddi olanıdır. Ellerde veya parmaklarda uyuşma, soğukluk, ağrı veya yaralara neden olabilir. Kol ve elin dolaşımını bozabilir [1].
  • Nörojenik torasik outlet: En yaygın ve tedavi edilebilir formdur ve genellikle zayıf veya gergin kaslar brakiyal pleksusun (kol kaslarını ve hissi kontrol eden bir sinir demeti) sıkışmasına neden olduğunda ortaya çıkar. Boyun, kol veya elde ağrıya neden olabilir. Sıkışan sinir dalına bağlı olarak dördüncü veya beşinci parmaklarda karıncalanma ve el hareketlerinde güçsüzlüğe yol açabilir [4].

Bu TOS formlarını uygun şekilde ayırt etmek için, tipik olarak doktorunuz tarafından gücünüzün ve hislerinizin kapsamlı bir değerlendirmesi yapılır. TOS’unuzun nedenini teşhis etmek için boynunuzu döndürürken veya kolunuzu başınızın üzerine kaldırırken radyal (bilek) nabzınızdaki değişiklikleri değerlendiren bir dizi test (Roos testi, Adson testi veya Wright testi dahil) kullanılabilir [3].

Son olarak, bazı durumlarda semptomlarınızın nedenini bulmak için görüntüleme gerekebilir. Bu genellikle bir elektromiyogram (EMG), manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya bir göğüs grafisidir. Diğer durumlarda, sorunu doğru bir şekilde tanımlamak için doktorunuz tarafından arteriyografi venografi veya kan testleri de istenebilir.

Torasik Çıkış Sendromu için Fizik Tedavi

Nörojenik torasik outlet sendromunda fizik tedavi ile konservatif yaklaşım genellikle ilk tedavi stratejisidir ve uygulanan terapinin tipik olarak birkaç farklı hedefi vardır.

Birinci Hedef: Sinir Sıkışmasının Azaltılması

TOS semptomlarınızı (ağrı ve uyuşukluk gibi) kontrol etmenin ilk adımı, brakiyal pleksusun sinirleri üzerindeki baskı miktarını azaltmaktır. Fizik tedavi bu hedefi bir dizi farklı yolla gerçekleştirmenize yardımcı olabilir.

İlk olarak, bu yapıları gevşetmek için birkaç boyun ve göğüs kasına yumuşak doku masajı yapılabilir. Spesifik olarak, pektoral, trapezius, skalen, levator skapula, sternokleidomastoid ve suboksipital kaslar hedeflenir [4].

Ayrıca germe ve mobilizasyon teknikleri de genellikle fizyoterapistiniz tarafından kullanılmaktadır. Bu kasların hareket açıklığını ve esnekliğini artırarak bölgedeki sinirler üzerindeki baskı azalır ve semptomlar azalmaya başlar.

İkinci Hedef: Güçlendirme

Yukarıda açıklanan basınç azaltma teknikleri semptomların azaltılması için önemli olmakla birlikte, güçlendirme faaliyetleri de semptomlarınızın tekrar ortaya çıkmasını önlemede çok önemli bir rol oynar. Genel olarak, fizyoterapistiniz size omuz ve kürek kemiği (skapular) bölgelerindeki kasları hedef alan egzersizler yaptıracaktır.

Bu alanlarda güç oluşturmak, oturma ve ayakta durma duruşunuzu iyileştirmeye yardımcı olabilir ve torasik çıkımdan geçen sinirlerin yeniden sıkışması olasılığını azaltabilir.

En azından, doktorunuz daha invaziv bir enjeksiyon veya cerrahi müdahaleyi düşünmeden önce genellikle dört ila altı haftalık fizik tedavi denenebilir. Bununla birlikte, yaşadığınız kol, el veya parmak semptomlarını tamamen gidermek için dört ila altı ay kadar fizik tedavi gerekebilir [4].

Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi

Bazı durumlarda, fizik tedavi ve diğer konservatif önlemler TOS semptomlarını iyileştirmede başarısız olur ve ameliyat gerekir.

Nörojenik veya venöz torasik çıkış sendromunda cerrahi olarak ilk kaburga çıkarılarak ve torasik çıkışta daha fazla yer açılarak etkilenen yapıların basıncı düşürülmeye çalışılır. Arteriyel formunda ise etkilenen kan damarının cerrah tarafından onarılması gerekebilir.

Bu cerrahi prosedürlerin ardından, genellikle iyileşmenize ve işlevinizi yeniden kazanmanıza yardımcı olmak için fizik tedavi gereklidir. Ameliyattan sonraki erken dönemde rehabilitasyon tipik olarak omuz ve boyun için hafif hareket açıklığı egzersizlerinden oluşur.

Bu süre zarfında torasik çıkış bölgesindeki yapıların korunması önemlidir. Fizyoterapistiniz ayrıca ağrı seviyelerinizin artma ihtimalini azaltmaya yardımcı olacak farklı oturma veya uyuma yollarını da öğretebilir. Yaklaşık bir ay sonra hafif germe ve sinir kaydırma egzersizlerine başlanabilir ve masaj yapılabilir.

Rehabilitasyon protokolü cerrahtan cerraha değişiklik gösterse de, omuz ve postural kaslar için güçlendirme egzersizleri genellikle üç ila dört ay geçene kadar başlatılmaz. Bazıları bir ay sonra postural kas güçlendirmeye başlasada ağırlık kaldırma üç ay boyunca kısıtlanır.

Bu aşamada, daha zorlu bir atletik aktiviteye geri dönmeye çalışıyorsanız, hafif spora özgü hareketler (fırlatma gibi) başlatılabilir. Bu durumda, potansiyel olarak stresli bu kol hareketlerini yeniden başlatırken kademeli bir yaklaşım benimsemenizi sağlamak için fizyoterapistiniz tarafından size düzenli bir fırlatma programı verilecektir. Sonuç olarak, daha üst düzey egzersiz ve spor aktivitelerine tam dönüş altı ila dokuz ay kadar sürebilir [5].

Torasik Outlet Sendromu Egzersizleri

Torasik outlet sendromunda semptomlarınızı yönetmek için birkaç özel egzersiz kullanılır. Geleneksel olarak kullanılan ayırt edici tekniklerden bazıları aşağıda listelenmiştir.

Duruş Germe

Düşük omuz ve öne doğru baş duruşu, boyun ve göğüs kaslarınızın gerginleşmesine neden olabilir. Bu duruşun uzun süre korunması torasik çıkıştan geçen yapıları da sıkıştırabilir. Bu nedenle, terapistiniz size tipik olarak göğüs (pektoral), boyun (skalen, sternokleidomastoid, suboksipital) ve skapular (levator skapula, trapezius) kasları için esneme hareketleri öğretecektir. Bu yapılarda esneklik kazanmak, daha iyi oturma veya ayakta durma duruşunda kalmanıza yardımcı olabilir ve TOS semptomlarınızı iyileştirmenin anahtarlarından biridir.

Skapular Güçlendirme Egzersizleri

Germeye ek olarak, üst ve orta sırtınızdaki skapular kasları güçlendirmek, otururken ve ayakta dururken daha dik bir duruş sağlamanıza yardımcı olabilir. Bu da, semptomların tekrarını önlemeye yardımcı olabilir. Bu bölgeleri güçlendirmek için spor salonu ekipmanları kullanılabilirsiniz, ancak çoğu durumda gerekli olan tek şey basit bir direnç bandı veya dambıldır. Bu bölgeleri hedefleyen birçok farklı güçlendirme egzersizi olsa da, rehabilitasyonda sıklıkla birkaç ortak teknik kullanılmaktadır.

Yüzüstü yatmak ve yüzüstü omuz uzatma egzersizi yapmak, kürek kemiklerinizi aşağı ve arka konuma getiren kasları hedefleyebilir. Benzer şekilde elastik bir bant ile ters uçuş veya dinlenmeli dış rotasyon hareketi yapmak da bu önemli yapıları harekete geçirebilir. Son olarak, hareketin sonunda kürek kemiklerinizi öne veya uzun bir pozisyona getirmenizi teşvik eden şınav egzersizi de bir diğer etkili tekniktir. Terapide geçirdiğiniz süre boyunca, fizyoterapistiniz, torasik outlet sendromu semptomlarınıza katkıda bulunabilecek herhangi bir zayıflığı giderebilecek çok çeşitli egzersizlerde size yol gösterecektir.

Sinir Kaydırma Teknikleri

TOS rehabilitasyonunuza bir başka yaygın ekleme de sinir kaymasıdır. Nazikçe yapılan ileri ve geri hareketler ile siniri herhangi bir kısıtlama veya sıkıştırmadan kurtarmaya çalışılır. Bunu yapmak için terapist, kolunuzu siniri geren ve gevşeten bir pozisyon arasında nazikçe hareket ettirmenizi söyleyecektir. Bu iki kol hareketi arasında geçiş yapmak, zamanla TOS semptomlarınızın hafiflemesine yardımcı olabilir [3].

Önleme

Geçmişte torasik outlet sendromunun semptomlarını yaşadıysanız, durumun tekrarlanmasını önlemek için atabileceğiniz birkaç adım vardır. İlk olarak, etkilenen omzun üzerinden ağır sırt çantası taşımaktan kaçının. Bunu yapmak köprücük kemiğinizi aşağı itebilir ve bu bölgedeki yapıların sıkışmasına neden olabilir [2]. Ek olarak, semptomlarınız düzeldikten sonra bile fizyoterapistinizin size öğrettiği germe ve güçlendirme egzersizlerini yapmaya devam edin. Bu egzersizler o anda semptomlarda rahatlama sağlayabilirken, aynı zamanda iyi bir duruşu korumanıza ve torasik outlet semptomlarınızın yeniden ortaya çıkma olasılığını azaltmanıza yardımcı olabilir.

Görünüm

Tedavi edilmediği takdirde torasik outlet sendromu trombüs, kalıcı sinir fonksiyonu kaybı ve kronik ağrı veya kolda şişme gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Neyse ki çoğu durumda torasik outlet sendromu tedavi edilebilir bir durumdur.

Tipik olarak, nörojenik TOS, fizik tedavi, kas gevşeticiler, ağrı kesici ilaçlar ve (bazen) enjeksiyonların bir kombinasyonu ile iyi bir şekilde tedavi edilebilir. Ancak konservatif tedavinin belirgin bir rahatlama sağlaması altı ayı bulabilir [3].

Venöz torasik çıkış sendromu tipik olarak fizik tedaviye iyi yanıt vermez. Bunun yerine, genellikle başlangıçta mevcut trombüsün çözülmesine ve gelecekteki pıhtıların oluşmasını engellemeye yardımcı olan bir ilaç kombinasyonu ile tedavi edilir.

Son olarak, arteriyel torasik outlet sendromu durumunda, semptomların giderilmesini sağlamak için genellikle cerrahi tedavi gereklidir [3].

Özet

Fizik tedavi torasik outlet sendromunun semptomlarına yardımcı olabilir. Türüne bağlı olarak, cerrahi öncesi ya da sonrası fizik tedavi gerekebilir. Fizik tedavi hareket açıklığı egzersizleri, germe ve mobilizasyon egzersizleri ile başlar. Daha sonra omuz için güçlendirme egzersizlerine ile devam edebilir.

Yazının Kaynakları:

1. Cleveland Clinic. Thoracic outlet syndrome (TOS). Updated July 19, 2019. 

2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Thoracic outlet syndrome. Updated March 2018. 

3. Kuhn JE, Lebus GF, Bible JE. Thoracic outlet syndromeJ Ame Acad Orthopaed Surg. 2015;23(4):222-232. doi:10.5435/JAAOS-D-13-00215

4. Buller LT, Jose J, Baraga M, Lesniak BP. Thoracic outlet syndrome: current concepts, imaging features, and therapeutic strategies. Ame J Orthoped. 2015;44(8):376-382.

5. Ohman JW, Thompson RW. Thoracic outlet syndrome in the overhead athlete: diagnosis and treatment recommendationsCurr Rev Musculoskelet Med. 2020;13(4):457-471. doi: 10.1007/s12178-020-09643-x

Sık Sorulan Sorular

Torasik outlet sendromunu hafifletmek için hangi fizik tedavi egzersizleri önerilir?

Torasik outlet sendromu için fizik tedavi tipik olarak üç tip egzersize odaklanır. İlk olarak, etkilenen sinirleri çevreleyen kaslardaki esnekliği artırmak için postural germeler reçete edilir.
Ardından, sinir kayma teknikleri, sinirlerinizi normal hareket etmelerini engelleyen herhangi bir kısıtlamadan kurtarmanıza yardımcı olur. Son olarak, omuz ve kürek kemiği güçlendirme aktiviteleri, duruşunuzu iyileştirmeye, semptomlarda rahatlama sağlamaya ve TOS’unuzun tekrarlanmasını önlemeye yardımcı olur.

Torasik outlet sendromuna yardımcı olmak için ne kadar süreyle fizik tedaviye ihtiyacınız var?

Fizik tedavinin TOS semptomlarına yardımcı olması için geçen süre kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, dört ila altı hafta gibi kısa bir sürede ilerleme görmek olağandışı değildir. Ancak bazı durumlarda belirtilerinizin tamamen ortadan kalkması dört ila altı ay sürebilir.

Torasik outlet sendromu ameliyatı sonrası kaç seans fizik tedaviye ihtiyacınız var?

Geri dönmek istediğiniz faaliyetlere bağlı olarak, torasik outlet sendromu ameliyatı sonrası rehabilitasyon altı ay veya daha fazla sürebilir. Başta terapistiniz, ameliyattan sonra iyileşme sürecindeyken sizi haftada bir ila iki kez görmek isteyebilir.
Zaman geçtikçe ve fizik tedavinin sonraki aşamalarına girdiğinizde, seanslar genellikle daha seyrek hale gelir. Bu süre zarfında, ev programınızı güncellemek için terapistinizi yalnızca haftada bir veya hatta birkaç haftada bir görebilirsiniz.